Содержание:
Здравствуйте, Друзья! В этой статье мы поговорим об ортопедии в Германии и сравним её с российской. Конкретно, о ревизионной операции по пластике связок. Ревизионная — означает повторная операция. Если вам по какой-либо причине предстоит или уже проведена ревизионная ортопедическая операция, то особенности этого процесса и примеры, описанные в статье, будут вам полезны и ответят на многие часто задаваемые вопросы.
Операции по пластике связок — «золотой стандарт» ортопедии
Пластика передней крестообразной связки – очень распространённая операция и различные методы её проведения являются на сегодняшний день так называемым «золотым стандартом ортопедии». Положительный исход операций по пластике ПКС очень высок. Конечно, любое оперативное вмешательство имеет неудачные исходы и осложнения, но данная операции отработана, имеется большой опыт в её проведении артроскопическим методом, и очень многие люди и спортсмены возвращаются не только к активной жизни, но и в большой спорт, что невозможно без основного стабилизирующего элемента сустава – передней крестообразной связки. Если же вы столкнулись с разрывом связок и мучаетесь вопросом — Надо ли делать операцию по пластике (восстановлению) связки? — то статья об этом очень вам поможет.
Операции по пластике ПКС очень распространены и проводится таких операций очень много. Можно сказать – это основная спортивная травма как для активных людей и спортсменов, так и не активных тоже. Слабые связки и начавшиеся с возрастом дистрофические (разрушительные) изменения в суставах неминуемо приводят и к травме связки. И если спортсмен неудачно прыгнул, ему в броске (контактные виды спорта) или при ударе (футбол) порвали связку, то обычным людям со слабыми и больными суставами достаточно поскользнуться, упасть зимой на улице или оступиться, что бы испытать все те же проблемы нестабильности и болей в суставе, а потом резкое развитие артритов и артрозов.
Ревизионная пластика связок и её особенности
Ревизионная пластика ПКС или любой другой связки проводится когда по той или иной причине оперированная и уже восстановленная связка оказывается несостоятельной (осложнения, заражения, новый разрыв связки). Здесь хирургу надо снова браться за дело и снова восстанавливать связку.
Врачи очень не любят проводить такие операции и тем более переделывать за кем-то. Когда я ходил на консультации по поводу повторных операций, то мне сразу говорили: «Идите к тому, кто вас уже оперировал».
В статье про операции по пластике ПКС в Германии описана история Евгения, который, являясь активным спортивным человеком, разорвал переднюю крестообразную связку. Мы постарались подробно описать его процесс операции и что самое важное, процесс реабилитации и восстановления после операции.
Но через некоторое время я получил от него письмо, в котором он рассказал, что снова порвал восстановленную связку.
Первая операция по восстановлению передней крестообразной связки прошла удачно. Согласно программе реабилитации, Евгений восстанавливался 6 месяцев, но пошёл, как он пишет, в спортзал, неудачно прыгнул и порвал «новую связку».
Получить ещё раз разрыв связки – это очень обидно, до слёз. Все травмированные меня поймут. Я каждого, кто мне пишет и просит совета, предупреждаю, что реабилитация очень важный процесс – врачи заявляют, что не так важна операция, как правильная реабилитация.
Я всегда стараюсь предостеречь: нельзя форсировать события, надо быть полностью уверенным в полном восстановлении связки, прежде чем давать ей даже незначительные нагрузки. И всегда надо учитывать, что возможны осложнения: не так срослось, связка не окрепла, вмешались другие индивидуальные особенности организма, а возможно и что-то неправильно сделано или не учтено врачом при операции. Ничего не исключено.
Один из самых распространённых и нелюбимых вопросов, задаваемых врачам-ортопедам: «А новая связка будет крепкой? Она не порвётся снова?» Почему вопросы нелюбимые? Потому что ответа нет. Вы умудрились порвать свою собственную родную, крепкую и естественную связку. Кто даст гарантию, что этого не произойдёт снова, а тем более с имплантом ? Никто. И врач первый очень хорошо это осознаёт.
Операция ревизионной пластики ПКС в Германии: история Евгения
Мы продолжим тему пластики ПКС в Германии, вернее уже повторной ревизионной операции по пластике ПКС в Германии. К сожалению, снова на примере Евгения. Надеюсь, что больше поводов продолжать писать статьи о его операциях не будет.
Евгения прооперировали уже в другой более специализированной клинике. Как он пишет: «Обратился туда, поскольку «вторая» операция на кресте считается более сложной и у нас в городе не делается».
Ревизионная операция считается более сложной. Это понятно. Надо заново чистить каналы, в которых был установлен имплант связки с шурупами, что-то предпринимать, чтобы новые крепёжные материалы (шурупы, скобы и т.д.) стояли так же крепко. Время операции занимает больше времени и требует более долгого времени на анестезию. Не всегда эпидуральная анестезия подойдёт, применяется общий наркоз. В конце концов, надо брать другой материал для формирования связки из другого места.
При стандартной пластике ПКС есть три основных варианта донорских мест, откуда берут сухожилие для формирования новой связки: из полусухожильной мышцы бедра, из четырёхглавой мышцы бедра, из мышцы надколенника. Есть много работ и трудов по рассмотрению, сравниванию и анализу силы, стойкости на разрыв, приживаемости и меньшему ущербу после изъятия всех этих донорских сухожилий. Однако, по умолчанию, первой для восстановления связки идёт полусухожильная мышца бедра. Тот самый «золотой стандарт ортопедии».
Использование костного материала при ревизионной операции
Операция прошла без проблем. Удалили остатки порванной связки, высверлили опять каналы (старые) и заполнили их костным материалом от доноров. Лежал в клинике один день. Больничный на две недели.
Ждал 5 месяцев, пока каналы, наполненные костным материалом, зарастут. Сделал компьютерную томографию и была проведена повторная пластика.
В данном примере повторная операция была проведена в два этапа, что, конечно, усложняет все процедуры, занимает много времени, сил и денег. Первая операция простая, состоящая из санации сустава (очищение и удаление всего ненужного) и заполнения существующих отверстий костным материалом. Оно понятно, за время после первой операции кость не успела восстановиться и обхватить связку. Однако такое проводится не всегда. Мне ни при одной из двух последующих операций такого не делали: либо не требовалось, в силу индивидуальных особенностей, либо кость успевала зарасти, либо посчитали, что и так сойдёт. Тут уж вряд ли мне когда откроется истина.
Сначала мне сказали, что будут брать «костный материал» у меня (вроде из бедра). Но когда проснулся после второй операции (когда удаляли остатки сделанной первый раз связки и сверлили дырки по новой) сразу обратил внимание, что бедро не болит. Спросил врача, он сказал, что столько материала, сколько ему нужно было, он у меня взять бы не смог, поэтому он взял (его слова) «промытый донорский материал». Каналы мне заполняли «человеческим» материалом, очищенным, стерильным. В Берлине есть специальное хранилище (от нас 400 км). Меня в принципе никто не спрашивал. Может где-то стояло (не факт) маленьким шрифтом в бумагах, я не знаю, не видел. Сказали будут брать кость из бедра. Когда я проснулся после наркоза, приятно обрадовался, что бедро не болит.
Здесь надо уточнить, что использование человеческого или иного донорского материала является очень рискованным и сложным с различных точек зрения действием. Нужны высокие технологии для его очистки, хранения и использования. Ортопедия в Германии считается одной из лучших, такие технологии и методики им доступны. В России использование донорских органов (имею в виду только ортопедию, про другое не знаю) не так распространено или даже почти не применяется. Всё это очень дорого, хотя можно использовать не только костный материал, но и донорские связки и мениски. Самый главный риск – это отторжение инородных тканей.
Для исключения заражений и инфекций должна быть проведена сложная и многоступенчатая работа по очистке и стерилизации донорских тканей.
Что касается костной ткани, то в медицине существует немало искусственных костных материалов, неплохо себя зарекомендовавших и используемых повсеместно, особенно в стоматологии. В любом случае, в нашем примере, врач взял на себя большую ответственность и риск. От хирурга многое зависит и он, в разумных приделах, вынужден брать на себя принятие многих важных решений, не имея возможности посоветоваться с пациентом, тем более, если тот под наркозом. Даже если пациент и не спит во время операции (местная анестезия), то тоже сомневаюсь, что он будет способен решать с хирургом подобные вопросы.
Можно ли брать сухожилие для новой связки из здоровой ноги?
Операция прошла удачно, еще в клинике сделали рентген, всё «сидит» как положено. Связку для пластики взяли из правой ноги (разрез чуть ниже колена).
А вот здесь достаточно интересный метод. Обычно донорскую связку берут из здоровой ноги не так часто. Это спорный вопрос. В каком случае можно специально резать здоровую ногу? Со мной такой способ не обсуждался. А ведь, как я уже перечислил, в одной ноге имеется несколько вариантов для выбора места донорского материала. Обычно всё это должно объясняться и обсуждаться врачом в беседе с пациентом. Получается, что после операции уже повреждены обе ноги и процесс реабилитации и восстановления усложняется и растягивается.
У Евгения опять взяли полусухожильную мышцу бедра, но уже из здоровой ноги. Согласно исследованиям, полусухожильная мышца бедра не играет существенного значения для силы и эффективной работы ноги, но всегда надо понимать, что ничего лишнего в организме нет – там она тоже что-то делает. В принципе, всё должно восстановиться. Но и потрудиться придётся.
Евгений спортивный и крепкий человек. Как он пишет, здоровая правая нога уже восстановилась и не беспокоит. Приблизительно так выглядит место разреза для забора донорского сухожилия через две недели.
Устранение нестабильности колена методом М. Lemaire и F. Combelles
Кроме ПКС, была наложена дополнительно ещё одна «стяжка», на внешнюю часть левого колена (врач сказал, что очень нестабильное колено, и он решил усилить). Оперировал врач артроскопически, длинный шов появился от разреза, когда ставили дополнительную «боковую связку». У нас это называется методика Lemaire.
Это методика везде называется одинаково по имени французских врачей, предложивших её. М. Lemaire и F. Combelles предложили методику устранения хронической нестабильности сустава в его наружной области. Что бы устранить лишнюю нестабильность берут мышечный лоскут из широкой фасции бедра и крепят в месте боковой наружной связки, тем самым укрепляя коленный сустав в этой части. Думаю так понятнее. Да простят меня врачи за такое упрощение описания методики.
Послеоперационное состояние, лечение и реабилитация после ревизионной операции
Теперь о вещах, которые меня удивили. Несмотря на то, что резали больше чем в первый раз, из клиники меня выписали через три дня (после первой операции лежал неделю). Чувствую себя гораздо лучше, чем после первой операции. Болей сильных нет. Первые дни пил Novaminsuflon, Tilidin (но меньше положенного) и 2 таблетки реально сильные Оxycodon (опиоидный препарат). Швы наложены вообще некрасиво. Если сравнивать с первой операцией, но болей меньше чем в первый раз.
Здесь уже рассказано о лечебном процессе, применяемом немецкими врачами, в зависимости от ситуации и других составляющих. Перечислены немецкие обезболивающие препараты.
Что касается послеоперационных швов, то, видимо, это общая черта всех хирургических вмешательств. Хирург не зашивает после операции. Зашивают уже помощники и практиканты, присутствующие на операции. Мне тоже после второй операции наложили швы неаккуратно и плохо. Даже сестра на первой перевязке обратила на это внимание и решила немного подправить ситуацию. В отличие от Евгения боли от второй операции у меня были намного сильнее (применялась другая методика), я не мог шевелиться. А теперь представьте мои ощущения, когда сестра сделала несколько дополнительных стежков, чтобы было красивее. Но надо, так надо. Человек многое способен вытерпеть.
Очень удивил и подход к реабилитации. После первой операции, «прямую шину» сняли быстро и уже на второй/третий день начали заставлять сгибать ногу в колене, на специальном устройстве. Помню как врач сказал, что выпишет меня только после того, как я согну ногу в колене на 90 градусов. Сейчас же оперировавший врач сказал мне, что «прямую шину» я должен носить 2 недели днём и ночью и только после этого срока могу одевать днём шину, позволяющую сгибать колено на 90 градусов. Ночью же я опять должен одевать «прямую шину».
Здесь у меня нет особых комментариев. Все требования врача в подобных ситуациях необходимо выполнять. Он врач и ему виднее, отталкиваясь от ситуации, проведённой операции и методики, состояния пациента, что делать в послеоперационный период. Здесь лучше не спорить. В данном случае такие ограничения были наложены в связи с применённой методикой М. Lemaire.
Онемение и боли в послеоперационном периоде
Есть боли и онемение в правой ноге. Пониже разреза. Боль непостоянная, но довольно сильная, буквально на долю секунды, «стреляющая». Видимо какой-то нерв. В первые дни «стреляло» чаще, особенно когда сгибал колено. Сейчас гораздо реже ( 2-3 раза в день) и тоже при сгибании. После первой операции было точно так же. Со временем проходит.
Здесь никаких отклонений нет. Это действительно дают о себе знать повреждённые нервные ткани. Онемение вполне закономерно и чаще всего, как обещают врачи, проходит в течение года: восстанавливается нервная ткань. Лично у меня небольшое место на колене, где чувствуется онемение, до сих пор осталось. Наверное, уже навсегда.
Прострелы тоже возможны. Помню, когда я первый раз сказал врачу, что у меня больно стреляет в прооперированной ноге, он ответил: «Ничего, у всех болит». Правда это сыграло со мной очень плохую шутку.
Во время третьей операции, почувствовав ещё в больнице, что в икроножной мышце прооперированной ноги при наступании стали появляться довольно сильные боли, решил, что «у всех болит», тем более в моей ситуации. Надо больше разрабатывать ногу. Сказал я про эту боль врачу только для поддержания разговора во время перевязки, что меня и спасло. Через полчаса она пришла за мной в палату и повела на УЗДГ вен, где обнаружился опасный тромб. Меня просто спасли. Всё это я рассказал в статье про тромбоз. Это очень важно. Прочтите.
Занятия спортом запрещены на год (после первой операции запрет был на 6 месяцев), только физиотерапия и т.д. Вот такое различие в рекомендациях, даже начал думать, что действительно многое зависит от врача. Взял больничный на 6 недель.
Игорь, привет. Был сегодня у врача. Ногу туда-сюда покрутил, разогнул, согнул, «выдвижной ящик» и т. д. Всё хорошо. Сказал беречь себя, тренировки на тренажёрах под наблюдением специалиста не ранее чем через 12 недель. К физиотерапевту хожу. Поглаживания, надавливания, ВСЁ приятно, но не уверен в большой ПОЛЬЗЕ. От тренировки на тренажёре (2 часа в неделю) по специальной программе, жду ГОРАЗДО большего.
Я рад за Евгения и что у него всё складывается очень удачно. По-русски обычно сплёвывают три раза (тьфу-тьфу-тьфу).
На данный момент как такой новой программы реабилитации нет. Евгений проходит курсы физиотерапии. Велосипед разрешён только через 3 месяца, бег — через 4 месяца после операции. Спорт с прыжками — только через год.
Пожелаем ему выздоровления и скорейшего возвращения к активной привычной жизни. Ещё раз даю ссылку на его страницу: странице профиля в Одноклассниках.
Вы всегда в комментариях ниже можете что-то спросить или уточнить, тем более, если столкнулись с подобным. Я же надеюсь, что Евгений нам подробнее опишет, как у него идёт восстановление теперь уже обеих ног, какой специальной программы он следует в этот раз и каковы ощущения и что делать тем, кто встал перед вопросом: «Нужно ли резать здоровую ногу для взятия донорского материала? В каких случаях? Что будет потом?»
А я и Евгений прощаемся с вами и ждём комментариев. Не болейте и пусть все ваши занятия будут безопасными.
Фото в статье предоставлены Евгением (копирование и распространение запрещены)
